«Реформа системи охорони здоров’я не передбачає вирішення питання, як робити хірургу розріз – вздовж чи впоперек. Ця реформа передбачає таку організацію функціонування системи охорони здоров’я, при якій лікар зможе кваліфіковано виконувати свою роботу і отримувати гідну заробітну плату. Тому лікарі не можуть здійснювати цю реформу. Їх вчили іншому – лікувати людей. Цю реформу можуть робити ті, хто розуміється в економіці, державному управлінні, публічних фінансах. Це і мій хліб».
Так експерт у сфері реформи місцевого самоврядування та територіальної організації влади Юрій Ганущак відповідає на закиди тим, хто йому дорікає в тому, що він не лікар, а отже не може знати, як реформувати систему охорони здоров’я.
Юрій Ганущак з початку реформи місцевого самоврядування в країні, з 2014 року, тісно працює з Міністерством охорони здоров’я над виробленням моделі такої системи охорони здоров’я, яка б вписувалася у Концепцію реформи місцевого самоврядування та територіальної організації влади та забезпечувала головне – якість і доступність медичних послуг для кожної людини.
Сьогодні в Україні йде процес формування госпітальних округів, який вже обріс міфами, найпопулярніший з яких про начебто закриття лікарень. «Децентралізація влади» поспілкувалася з Юрієм Ганущаком, щоб отримати інформацію з перших уст.
Чому тільки тепер розпочали процес формування госпітальних округів, якщо ще в 2011 році був прийнятий закон, який передбачав їх створення?
На той момент не було політичної волі виконувати закон і не було уяви, як ті госпітальні округи мають виглядати. А зараз, коли до цього процесу залучили не тільки лікарів, не тільки Міністерство охорони здоров’я, то він отримав своє логічне продовження.
Для чого потрібні госпітальні округи?
В країні швидкими темпами впроваджується реформа місцевого самоврядування за принципами децентралізації і субсидіарності. Децентралізація – передача повноважень від центральних органів виконавчої влади на базовий рівень – рівень громад. А принцип субсидіарності, це такий організаційний принцип, який каже, що повноваження передаються на якомога нижчий рівень, на якому послуга може надаватися із належною якістю. От візьмемо вторинну медицину – це є лікарні на сьогоднішньому районному рівні, які лікують. Чи можемо функції цих лікарень передати на рівень обласного центру? Простіше простого. Під великим містом, тим же обласним центром є багато районів, які «пасуться» у ньому. Люди, минаючи районні лікарні, віддають перевагу міській – якість вища. Людей не виженеш, правда!? Але кошти на лікування цих людей отримують все одно районні лікарні, які люди обминули. Наведу ще такий приклад. Лікарні міста Охтирка обслуговують людей ще з трьох районів. Виникає питання, щоб кошти на медичне обслуговування тієї кількості людей з тих трьох районів передавали в Охтирку, але цього ніхто не хоче. Але це якось треба організувати. Бо очевидно, що рівень, яким є нинішній район – він є неспроможним надавати послуги другого рівня медицини.
Треба наводити лад у цьому питанні. Необхідно здійснити розділення — адміністративне, регуляторне і фінансове. Регуляторне – чітко встановити, де починається і закінчується кожен рівень надання медичних послуг – первинний, вторинний, третинний. Коли ми розділимо в регуляторному плані і фінансовому, тоді за ними йде адміністративний розподіл, тобто хто буде відповідальним за забезпечення вторинного рівня медицини.
Розглянемо питання регуляторного розподілу. Основні регуляторні документи – медичні протоколи. В них має бути вказано, де закінчується первинка і де пацієнта обов’язково треба направляти на вторинний рівень. В цьому відношенні я вітаю те, що робить МОЗ, який чітко вказує, що без направлення на вторинний рівень з первинного рівня, вибачайте, але безплатно лікувати не будуть. Це логічно. Чому? Тому що первинка має закінчуватися там, де ставлять діагноз, на підставі якого лікар повинен прийняти рішення чи він сам лікує хворого, тобто амбулаторно, чи потрібно направляти його на більш високий рівень. Він ризикує: якщо всіх посилає «нагору», то ми ж знаємо середні показники захворюваності і можемо чітко вказати – цей лікар компетентний чи купив диплом. Якщо людина потрапляє на вторинний рівень в такому стані, що вже треба боротися за її життя, то лікар первинної ланки теж за це відповідальний. Тому що він вчасно не побачив якоїсь патології у хворого. Це дозволяє очистити «авгієві конюшні».
Отже, ми формуємо госпітальні округи для того, щоб підвищити якість і доступність послуг, плюс — ефективне використання коштів? Правильно?
Якість і доступність – конкуренти. От дивіться, захворіла людина в селі. До неї доступна лікарня у 15 км. Чи отримає вона якісну допомогу? Не факт. Де отримає якісну допомогу? У великому місті — обласному центрі чи в Києві. Але тут про доступність вже не йдеться. Тому давайте повернемося знову до рівнів надання медичних послуг. На первинному рівні головне – це доступність. В місті вибір лікаря первинної ланки достатньо широкий. У сільській місцевості інша ситуація. Тут є амбулаторія, де є декілька лікарів, які обслуговують свій амбулаторний округ.
Тепер подивимося на вторинний рівень надання медичних послуг – на районні лікарні. Якщо там послуги гіпотетично якісніші, то не обов’язково, що вони є доступними. Тому, коли ми виробляли модель госпітального округу, враховували обов’язково так зване правило «золотої години» (оптимальний час доставки швидкою допомогою пацієнта до лікарні). Ми визначилися, що станція швидкої допомоги має бути в кожній громаді і до пацієнта вона прибуває за 20 хв. з моменту виклику. Це відповідає параметрам громади. Якщо бригада швидкої допомоги визначила, що є загроза життю пацієнта, то виникає питання куди його везти? До найближчої лікарні? А якщо в найближчій лікарні йому не зможуть надати допомогу через низьку якість? Ви повинні зрозуміти, що хірург, який оперує раз на два тижні, або втрачає кваліфікацію або їде працювати туди, де буде мати належну практику. Тому що нормальне навантаження на бригаду – це 5 хірургічних операцій на день. Саме через те та ж сама хірургічна бригада має мати потік пацієнтів. А це означає, що потенційних пацієнтів має бути не менше 150 тисяч.
Повернемося до того пацієнта, який в стані, що загрожує його життю. Йому мають надати допомогу дуже швидко, протягом години. Якщо годину перевести у відстань – це 60 км. Ось вам один критерій госпітального округу. Тобто ота кваліфікована бригада, про яку я кажу, має бути на відстані 60 км. Саме на цій базі побудована методика формування госпітальних округів. Тобто вибираються центри, як правило, це міста, де проживає не менше 40 тис. населення. Це є ідеальним місцем для конденсування медичних кадрів. Тому ми їх і вибираємо як центри госпітальних округів. Зона впливу – 60 км. Якщо є зони, де більша відстань, то приймається рішення або щодо створення окремого, ще одного госпітального округу, або щодо формування госпітального округу з більш ширшими межами. Але створення окремого госпітального округу може бути тоді, коли там проживає достатня кількість населення. В методиці написано, що має бути не менше 120 тис. населення, я вважаю, що мало б бути 150 тис., щоб було належне навантаження на обладнання і персонал. Якщо ж створюється госпітальний округ з більш широкими межами, де відстань до центру перевищує зону доступності 60 км, наприклад, вона складає 90 км, тоді в такому окрузі на периферії має функціонувати лікарня першого рівня, перехоплююча лікарня, де є бригада лікарів, які здатні надати кваліфіковану допомогу пацієнту у критичному стані. Для них головне завдання – усунути загрозу життю людини.
З доступністю розібралися. Яка система закладів охорони здоров’я складатиме госпітальний округ?
Це система взаємодії близько 20-30 медичних закладів другого рівня медицини. Найголовніше, що має бути зроблено – це спеціалізація цих закладів. Повторюся, що має бути відповідний рівень навантаження на лікарів, щоб добитися якості медичної послуги. В систему цих закладів входить лікарня інтенсивного лікування, вона є на вершині піраміди медичних закладів другого рівня. Норма перебування в лікарні інтенсивного лікування – 3 дні. Далі пацієнта має бути спрямовано до реабілітаційної лікарні. Це ще один вид лікарень у системі закладів охорони здоров’я вторинного рівня. Також в цій системі мають бути лікарні планового лікування, де лікуватимуть людей із хронічними захворюваннями. Сюди ж має входити клінічно-діагностичний- спеціалізовані лікарі, які допомагатимуть встановити діагноз. І обов’язково мають бути хоспіси. Але це – ще тільки проект типів закладів, МОЗ над ним ще працює.
Як розділити ці 20-30 лікарень, які входитимуть у госпітальний округ? Хто буде вирішувати питання спеціалізації цих закладів?
Лікарня інтенсивного лікування у госпітальному окрузі буде мінімум одна. Якщо дуже велика кількість населення – то їх може бути і кілька. Реабілітаційні лікарні мають розташовуватися по периферії округу. Зона їх доступності –30 км. Така ж орієнтовно зона доступності лікарні планового лікування. Хоспіси мають формуватися з розрахунку не менше, як на 40 ліжок. Чому так? Тому що знову ж таки важливо прораховувати навантаження на медичний персонал, який буде обслуговувати пацієнтів у цих закладах.
Тепер хто буде вирішувати питання спеціалізації цих закладів. Тут застосовується принцип міжмуніципального співробітництва. Створюється госпітальна рада, яка є дорадчим органом або площадкою для переговорів. Наприклад, маємо 15 учасників госпітального округу – це міста обласного значення, які входять в цей округ, об’єднані територіальні громади, райони. Місцеві ради своїми рішеннями делегують представників за квотою: по одному своєму представнику до госпітальної ради від кожної ради і стільки ж – пропорційно населенню. Тобто всього буде у складі такої госпітальної ради 30 осіб. І ця рада отримує повноваження розробляти пропозиції до рішень рад щодо розподілу коштів медичної субвенції, спеціалізації лікарень. Вона може рекомендувати вирішення також кадрових питань у цій сфері. Тобто госпітальна рада вироблятиме пропозиції, моделі найкращого вирішення питань, які я назвав.
А є ще політики, які часто розказують, як має бути…
Я наполягаю на тому, що втручання політиків може бути при одній умові – коли політик сам фінансуватиме свої забаганки. Тобто якщо політик кричить «Хочу, щоб у моєму місті була лікарня інтенсивного лікування», то такий політик повинен чітко заявити, що він за рахунок свого бізнесу фінансує витрати такої лікарні, при цьому хай цей політик гарантує, що лікарі, які там працюватимуть, будуть мати відповідне навантаження для того, щоб не втратити кваліфікацію і надаватимуть якісні послуги.
У інформаційному просторі щодо теми створення госпітальних округів можна почути про побоювання щодо закриття окремих закладів охорони здоров’я, скорочення медичного персоналу. Що Ви про це скажете?
Я буду щирим. Очищення від некваліфікованих кадрів буде однозначно. Тому що в нас йде реформування самих установ.
Але скорочення йде само собою давно. Ви спостерігаєте тенденцію, що спеціалісти виїжджають туди, де більше практики, і де їхня праця більше оплачується? Скоро не буде кому лікувати в селах і районах. Лікарі достатньо високої кваліфікації навпаки дуже хочуть, щоб вони були навантажені і за це їм платили хорошу заробітну плату. І реформа, яка зараз впроваджується у сфері охорони здоров’я, це передбачає. Має бути достатньо велика диференціація у заробітній платі лікарів різного рівня кваліфікації.
І ще щодо скорочення. У нас катастрофічно не вистачає лікарів загальної практики. І тому зі створенням об’єднаних громад, лікарів, особливо молодих, заохочують приїжджати працювати в село. Їм пропонують службове житло, хорошу зарплату, як це, наприклад, у Білозірській громаді Черкаської області.
Чи готове Міністерство охорони здоров’я, як це передбачається, до 1 лютого направити на розгляд Уряду проекти госпітальних округів по областях в Україні?
Насамперед потрібно, щоб області направили проекти, які відповідають методиці формування госпітальних округів. Думаю, що МОЗ в цьому випадку спрацює вчасно. Якщо хтось з областей не встигне – той запізниться.
